Ιατρικό Δελτίο
Ονοματεπώνυμο
Κατασκηνωτή/τριας…………………………………………………........................
Σωματικό βάρος…………………….
Ομάδα αίματος…………………….
Σημειώστε με x τις
παιδικές ασθένειες που έχει περάσει ο Κατασκηνωτής
Ιλαρά [ ]
Παρωτίτιδα [ ] Ερυθρά [
] Ανεμοβλογιά [ ] Οστρακιά [
] Κοκίτη[ ] Αλλεργία[ ]
Έχει περάσει άλλη σημαντική αρρώστια Ναι [ ] Όχι [ ]
Εάν ναι, ποια;
…………………………………………………………………………………………..
Σημειώστε εάν έχει γίνει εμβόλιο
τετάνου και την ημερομηνία της τελευταίας επαναληπτικής δόσης
Ναι [ ]
Όχι [ ]
Ημερομηνία…………………………….
Έχει παρουσιάσει ποτέ:
Αναπνευστικό Πρόβλημα [
] Ρινορραγία[ ] Υπνοβασία[ ]
Επιληπτική κρίση[ ]
Βρίσκεται υπό φαρμακευτική
αγωγή; ΝΑΙ [ ] ΟΧΙ [ ]
Εάν ΝΑΙ, ποια η
αιτία;…………………………………………………………..
Ποια φάρμακα λαμβάνει το παιδί;
………………………………………………
Δοσολογία ………….……….……………………….
Διάρκεια………………………..…………………….
Γνωρίζει
κολύμπι ναι[
] όχι[ ]
Γράψτε εδώ όποια άλλη πληροφορία,
θεωρείται σημαντική
________________________________________________
Παρακαλούμε το Ιατρικό δελτίο, να
υπογραφεί από τον Οικογενειακό σας Ιατρό
Ο Ιατρός
Ημερομηνία
έκδοσης Ιατρικού Δελτίου
………………….……/………………………………………/………/2018.
Υπογραφή
Σφραγίδα
Ιατρού
Παρατήρηση:
ΠΡΟΣΟΧΗ: Τα Ιατρικά Δελτία πρέπει να είναι πρόσφατα.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου